Cadernos de Seguro

Artigo

SAÚDE SUPLEMENTAR: O X DA QUESTÃO NO BRASIL

Muito se fala do mercado de planos de saúde brasileiro, mas pouco se compreende da sua essência, das suas constantes mudanças e mesmo da sua linguagem específica.

O objetivo deste artigo é trazer alguma luz sobre essas dificuldades, enfrentadas tanto por estudantes do assunto quanto por aqueles que, embora leigos, como consumidores (individual ou corporativo), são os artífices indiretos dessa edificação recheada de leis, jargões, virtuosidades e defeitos e que, além disso, possui uma extraordinária capacidade de arregimentação de grandes números, no que se refere a ganhos e perdas.
Para uma melhor compreensão, o texto estará dividido pelos tópicos a seguir:

[B]A REGULAMENTAÇÃO[/B]
A Lei nº 9.656/98 estabeleceu inúmeros benefícios para os contratos assinados, ou repactuados, a partir de janeiro de 1999. Entre essas conquistas estão: lente intraocular; toda prótese ligada ao ato cirúrgico e 365 dias de internação (inclusive UTI), além de cobertura para todos os procedimentos catalogados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecidos no “Rol de Procedimentos”, frequentemente atualizados e divulgados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Essa regulamentação traz um enfoque claramente pró-consumidor.

[B]A ANS[/B]
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é vinculada ao Ministério da Saúde e atua como órgão independente. Possui finalidades normativas e fiscalizadoras do mercado de saúde suplementar.

[B]AS OPERADORAS[/B]
Assim chamadas todas as empresas que atuavam como contratadas no mercado de planos de saúde, fossem como Assistências Médicas (possuidoras de redes credenciadas ou cooperadas), Medicinas de Grupo (possuidoras de redes próprias de atendimento) ou Seguro Saúde (primariamente objetivando a concessão de reembolsos de despesas).

[B]OS REFLEXOS DA REGULAMENTAÇÃO E OUTROS FATORES IMPACTANTES[/B]
Se foi, aparentemente, bom para o consumidor a instituição de uma Lei Reguladora para o setor, o mesmo não pode ser dito em relação às operadoras (das 2.100 operadoras registradas na ANS no início de 2000, apenas 60% ainda encontravam-se em atividade em 2006. Muitas fecharam as portas ou foram incorporadas por outras. Atualmente existem cerca de 1.500 operadoras em atividade no país).

Por condição legal, elas ficaram impedidas de recorrer a concordatas e seus credores de pedirem as suas falências. Atualmente, os regimes de direção fiscal e direção técnica, assim como as liquidações extrajudiciais cabem, apenas, à ANS.
A enorme quebradeira de pequenas operadoras justificou-se (é justo que se diga) não só em função das exigências e do controle governamental, mas também pelo aumento dos sinistros, inflação médica mais elevada que a inflação geral, caros avanços tecnológicos, clínicos e cirúrgicos e envelhecimento da população usuária, além das inegáveis fraudes assistenciais.

As maiores operadoras, ao assumirem algumas de menores portes, buscaram levar em conta: distribuição das faixas etárias (quanto menores as idades, menores os riscos assistenciais), deslocamentos regionais da população usuária (quanto menores esses deslocamentos, menores os controles financeiros, em função das tabelas médicas), valores per capita pagos (quanto maiores esses valores, maiores os “tickets médios”) e, claro, interesses políticos e mercadológicos (atender a solicitações de incorporações da ANS sempre foi algo analisado como de bom alvitre).

Considerando que a regulamentação é uma realidade pró-consumidor, inquestionável, que os custos assistenciais para as operadoras de saúde devem continuar a subir e que o Governo, através da ANS, vem se organizando para agir cada vez mais como implacável normatizador e fiscalizador, não é incoerente apostar em um mercado dominado por grandes corporações-operadoras (fruto de fusões e aquisições, em diversos níveis). De forma mais otimista, o poder público tem trabalhado, também, por pequenas e médias operadoras, sobreviventes por haverem repensado os seus negócios e buscado controlar despesas através de auditorias médicas e novas tecnologias operacionais, mais criativas e eficazes.

O segredo da continuidade parece não mais estar, de forma plena, no faturamento, mas na boa rentabilidade como resultado do controle das despesas de administração e atendimento.

Esse é um mercado que se descortina inapropriado para simples aventureiros ou empreendedores endinheirados, cujo único mérito está na ousadia.

[B]OS CUSTOS ASSISTENCIAIS[/B]
Após a regulamentação do setor, tornaram-se elevadas as despesas de atendimento das operadoras, tendo em vista os inúmeros benefícios agora obrigatórios. Antes era possível encontrar, em algumas localidades brasileiras, verdadeiras aberrações “morais”, tais como um único dia de hospitalização anual com apenas seis horas de UTI.

Com a abrangência de cobertura estabelecida pela regulamentação, algumas neurocirurgias funcionais com implante de eletrodos (para ficarmos apenas em um exemplo) podem vir a custar às operadoras algo próximo de R$ 100 mil (entre honorários médicos, diárias de internação, equipamentos de alta precisão e próteses).

[B]CUSTO DA SAÚDE PARA AS CORPORAÇÕES CONTRATANTES[/B]
A Assistência Médica Suplementar, no Brasil, é considerada o benefício de custo mais elevado para as empresas contratantes. Em alguns casos, dependendo do número de dependentes, gasta-se mais com plano de saúde do que com o salário do empregado.

Em média, apenas esse benefício atinge, hoje, em torno de 12% da folha de pagamento.

[B]OS GANHOS DAS OPERADORAS[/B]
Sempre que a sinistralidade (o que as operadoras recebem frente ao que gastam com atendimento médico) estiver abaixo de 70%, o lucro é certo e festejado.

A lógica financeira considerada ideal, e relativamente padrão no mercado, parte do princípio de que, para cada R$ 100 recebidos, R$ 70 devem ser usados para pagamento de sinistros (eventos médicos), R$ 25 para despesas administrativas, operacionais e comerciais e os R$ 5 restantes, como lucro.

Entretanto, a sinistralidade média da maioria das operadoras tem alcançado, nos últimos anos, patamares superiores a 80%, minimizando ou anulando a possibilidade contábil de lucro.

O faturamento global, no entanto, é grandioso: próximo de R$ 44 bilhões em 2009.

[B]OS GANHOS ADICIONAIS DAS OPERADORAS[/B]
Apesar da elevada sinistralidade existente, algumas operadoras, consideradas “tops” (aquelas com faturamento anual superior a R$ 300 milhões), continuam ganhando algum dinheiro no mercado financeiro (este sim o grande oásis nos resultados contábeis das corporações de saúde suplementar antes da estabilização da moeda), já que recebem dos contratantes antecipadamente e efetuam os pagamentos aos fornecedores médicos entre 30 e 60 dias.

[B]OS FATORES MODERADORES[/B]
Algumas operadoras possuem, no seu leque de produtos, a alternativa de co-participação nos eventos realizados, visando a reduzir os custos assistenciais.
Essa postura significa, na prática, o adicionamento de uma franquia preestabelecida, na qual o usuário passa a pagar um percentual sobre os procedimentos médicos por ele utilizados para que, em contrapartida, o valor mensal do plano possa cair em níveis proporcionais aos riscos assumidos.

Inúmeros contratos empresariais (principalmente aqueles nos quais a empresa contratante paga 100% dos custos do plano para os seus beneficiários) vêm adotando tal procedimento, sendo uma praxe em mercados considerados altamente complexos, como o norte-americano.


[B]AS FRAUDES[/B]
Boa parte das despesas assistenciais pagas pelas operadoras são resultantes de fraudes por infinitas variáveis (empréstimo de cartões; dupla assinatura em formulários de consultas e exames; diárias de internações inexistentes; próteses não colocadas ou não utilizadas no ato cirúrgico; cirurgias jamais realizadas, etc.). Estima-se que as fraudes atinjam, apenas nas consultas e exames, 20% do total gasto. Em algumas operadoras, as fraudes podem alcançar até 50% das suas despesas gerais.


[B]OS REAJUSTES[/B]
Desde a vigência da Lei nº 9.656/98, os contratos individuais só podem ser reajustados uma vez por ano ou na mudança de faixa etária do usuário. Os percentuais de reajustes vêm sendo estabelecidos pela ANS, tendo por base a inflação do setor.
Os contratos empresariais ou coletivos, a partir de 2010, também conquistaram essa condição, através da Resolução Normativa (RN) 195, editada no final de 2009. Entretanto, os padrões de realinhamento continuam, também, sendo as planilhas de custos de cada operadora; por isso os reajustes continuarão sendo diferenciados.

Para os contratos coletivos, continua valendo, ainda, a possibilidade de realinhamento de preços, em função da avaliação periódica da sinistralidade do grupo de beneficiários analisado.


[B]AS POLÊMICAS DECISÕES JUDICIAIS QUE RESPALDAM OS CONTRATOS ANTIGOS[/B]
Os contratos anteriores a janeiro de 1999 têm a seu favor o respaldo jurisprudencial de sentenças favoráveis aos benefícios da regulamentação. Em resumo, os ditos contratos antigos (anteriores a 1999) têm conseguido nos tribunais as vantagens da nova legislação, com todos os benefícios dela decorrentes, sem pagar por tais privilégios. As consequências vêm sendo desastrosas, tanto para as operadoras, que verificam a irrealidade dos seus cálculos atuariais, quanto para os novos consumidores (pós-1999), que acabam também pagando, de alguma forma, por isso.

Para complicar ainda mais a situação, algumas instituições de proteção ao consumidor por diversas vezes orientam publicamente os usuários a não “repactuarem” os seus contratos, incentivando a “política das liminares”.
Sendo este um assunto de tamanha preocupação, com enormes desdobramentos financeiros e sociais, merece um artigo específico.

[B]OS CONTRATOS DE ADESÃO E DE LICITAÇÕES[/B]
Atualmente, as grandes operadoras de saúde são reticentes na aceitação de grupos por adesão espontânea, oriundos de associações, cooperativas, sindicatos, etc., por entenderem que os riscos assistenciais desses grupos são mais elevados. A análise técnica, corroborada por dados estatísticos, é simples: entra no plano quem precisa fazer uso imediato do sistema e não quem pretende utilizar-se da prevenção.

As licitações, apesar de normalmente representarem grande massa de usuários, vêm sendo vistas, também, como descartáveis, tanto pelas elevadas idades existentes quanto pela extensão do benefício aos chamados agregados (pais, sogros, etc.), tradicionais alavancadores de custos assistenciais, sob o prisma estatístico.

Para tentar resolver esses problemas e motivar o interesse das operadoras, algumas instituições governamentais licitantes ousaram inserir nos seus editais a obrigatoriedade da coparticipação dos usuários nas consultas e exames, sem muito sucesso. Independente das muitas exigências legais, concernentes às qualificações técnicas (as quais inibem a participação de um grande número de operadoras), nas licitações mais recentes, costuma haver cerca de três operadoras interessadas, das quais pelo menos uma posiciona-se, claramente, como “franco-atiradora”, por não possuir condições de atendimento às exigências editalícias.

[B]O FUTURO DO MERCADO[/B]
O mercado tem se posicionado, sob uma análise técnica, de forma negativamente cíclica: preços altos, focos comerciais nas classes econômicas mais elevadas, grandioso processo migratório interoperadoras e elevadas fraudes assistenciais, o que, por sua vez, conduz a preços mais altos...

Um futuro menos sombrio, com elevada potencialidade de crescimento e, principalmente, lucratividade desse mercado, se caracteriza, no nosso entendimento, pela capacidade que devem ter as operadoras de criar um novo mercado, focado nas classes C e D, através de produtos mais baratos, com atendimento em redes próprias e/ou indicadas (os custos assistenciais nessas redes são menores, mais previsíveis, e as fraudes, menos frequentes). Além disso, deve-se buscar, de forma incessante, a redução de despesas operacionais.

Segundo os mais recentes estudos da FGV, apenas a classe C (com renda variante entre R$ 1.115 a R$ 4.807) já representa 46% da renda nacional. Em 2008, 26,9 milhões de pessoas chegaram a esse topo, somando, dessa forma, 91 milhões de brasileiros.

O mercado iniciou-se com a Medicina de Grupo (atendimento em rede própria), e a tendência que vislumbramos para a retomada de um crescimento virtuoso (não somente em termos de números globais, mas, principalmente, em rentabilidade) parece estar em um meio-termo, onde mesmo as seguradoras venham a criar produtos mais baratos, com atendimentos indicados (tendo a opção de reembolso de despesas).

24/08/2010 01h53

Por Paulo Roberto Portela

Administrador, pela FASPA; Master Business Administration, em marketing, pela ESPM; Doctorando en Ciencias Empresariales, pela UMSA/Buenos Aires-ARG; Palestrante convidado por mais de 150 empresas, entre governamentais, privadas e multinacionais em todo o Brasil, para fins de implantações contratuais (entre elas: Iphan-DF; Purac Sínteses-SP; Grupo Metalbasa-BA; e Lowndes & Sons-RJ). Possui inúmeros artigos, em mídias diversas. É vice-presidente de Marketing e Novos Negócios da Medcon Consultoria e Corretagem de Seguros e presidente da Medikus Sistemas de Saúde

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