Cadernos de Seguro

Artigo

O CDC E OS PLANOS DE SAÚDE

[B]Além do amparo do Código, consumidores se beneficiam dos avanços trazidos pela Lei nº 9.656/98[/B]

O presente artigo tem por objetivo abordar, sucintamente, os vinte anos do Código de Defesa do Consumidor, conhecido como CDC, e sua interface com os Planos Privados de Assistência à Saúde, os chamados Planos de Saúde, incluindo também nessa terminologia os Seguros Saúde.

Cabe inicialmente comentar que, no Brasil, a partir da Constituição Federal de 5 de outubro de 1988, ocorreram transformações significativas no ordenamento jurídico. Inaugura-se uma nova era com a recolocação da sociedade brasileira no plano democrático. A institucionalização dos Direitos Humanos, consagrando as garantias, os direitos fundamentais e a proteção de setores vulneráveis da sociedade brasileira, vem asseverar os valores da dignidade da pessoa humana como imperativo de justiça social.

Conhecida como Constituição Cidadã, a Constituição Federal de 1988 tem como princípio maior a dignidade da pessoa humana, postulado que norteia a interpretação de todos os direitos e garantias conferidos ao indivíduo e à coletividade. Para fazer valer a dignidade da pessoa humana pressupõe-se um piso vital mínimo, pelo qual devem restar assegurados os direitos sociais, previstos no art. 6º da CF/88, entre os quais o direito à saúde, e o meio ambiente ecologicamente equilibrado para as atuais e futuras gerações, como nos diz o art. 225 da CF/88.

No campo da saúde, a Constituição mostra-se um documento bastante moderno e arrojado, de largo alcance social, ao conferir nova dimensão aos sistemas públicos de proteção social. A saúde tomou parte da definição de seguridade social em seu art. 194 como “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos á saúde, à previdência e à assistência social”.

Saúde é, pois, um direito social básico, fundada nos princípios da universalidade, equidade e integralidade. Segundo o art. 196 da CF/88, saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Nesse sentido, a política estatal na área de saúde deve proporcionar o acesso a todos, propiciando a redução de desigualdades e não podendo criar quaisquer distinções entre os brasileiros.

A Constituição trata as ações e serviços de saúde com o enfoque do bem-estar social, definindo claramente que o sistema que adotou envolve tanto a participação do setor público como da iniciativa privada na assistência à saúde. A prestação dos serviços pode se dar pelo Estado, diretamente, ou através da iniciativa privada, conforme o art. 199 da CF/88, não havendo, portanto, monopólio estatal nesse setor. No entanto, dada a sua relevância pública, as ações e serviços de saúde devem ser regulamentados, fiscalizados e controlados pelo Poder Público, segundo o art. 197 da CF/88.

O sistema de saúde brasileiro se caracteriza por seu hibridismo, sendo marcante a interação entre os serviços públicos e a oferta privada na conformação da prestação de serviços de assistência à saúde, dando origem a dois subsistemas. De um lado está o subsistema público, que incorpora a rede própria e a conveniada/contratada ao Sistema Único de Saúde (SUS) e, de outro, está o subsistema privado que agrupa a rede privada de serviços de assistência à saúde e a cobertura de risco pelas operadoras de planos de saúde. Esse modelo deve levar em conta que a questão da saúde não pode ser vista isoladamente, mas associada a políticas públicas de saneamento, alimentação, transporte, ambientais, emprego e lazer.

O sistema público de saúde, no Brasil, é viabilizado através do SUS, consolidado na CF/88, normatizado pelas Leis nº 8.080, de 19 e setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), e 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, capitaneada pelo Ministério da Saúde, e o sistema de transferência de recursos financeiros.

Já o sistema privado de saúde engloba a prestação direta dos serviços por profissionais e estabelecimentos de saúde ou a intermediação destes mediante a cobertura dos riscos da assistência à saúde pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Em relação à proteção do consumidor, nossa Constituição foi inovadora e também bastante moderna ao alçá-la como garantia de linhagem constitucional. O Direito do Consumidor foi tratado em nossa Carta Maior, em vários de seus dispositivos, destacando-se primeiramente como item da cesta de direitos individuais e coletivos, conforme expressa o art. 5º, XXXII, da CF/88, ao determinar o dever do Estado brasileiro de promover, na forma da lei, a defesa do consumidor. Nesse sentido, o art. 48 das Disposições Transitórias dita, pontualmente, a elaboração do Código de Defesa do Consumidor. A defesa do consumidor também foi elevada à categoria de princípio informador da ordem econômica brasileira, por força do mandamento inscrito no art. 170, V, da CF/88.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), materializado na Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, e regulamentado pelo Decreto 2.181, de 20 de março de 1997, é o primeiro regramento específico do mercado de consumo no Direito brasileiro e estabelece normas de proteção e defesa do consumidor. Tem, portanto, um significado de marco histórico. É um documento normativo inovador, pois, além de patrocinar uma mudança de paradigma nas relações de consumo, cujo campo de atuação é bastante amplo, serviu de inspiração para muitos países na construção de suas leis.

O CDC criou um microssistema próprio, por se colocar, no ordenamento, como lei principiológica, pelo que a ela devem se subordinar todas as leis específicas quando tratarem de questões que atinem a relações de consumo.

Os princípios fundamentais reitores das relações de consumo, que devem orientar todo o sistema jurídico, estão dispostos nos primeiros sete artigos do CDC, e alguns merecem ser destacados neste estudo: a vulnerabilidade do consumidor, a boa-fé objetiva, a transparência e a informação.

O CDC reconhece a vulnerabilidade do consumidor, pela constatação de ser ele o elo mais fraco da relação jurídico-contratual, pois quem detém o conhecimento técnico do produto ou serviço colocado no mercado de consumo é o fornecedor.

A harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo também integra a principiologia, sempre com base na boa-fé objetiva, na equidade e no equilíbrio.

Cabe esclarecer que a boa-fé trazida pelo CDC possui acepção diversa da clássica, de natureza subjetiva, tratada como um estado de consciência individual de agir de modo a não prejudicar a outra parte. No CDC, a boa-fé é objetiva, denota a conduta social, observando os valores éticos, de lealdade, honestidade, probidade. Esse princípio, em comunhão com o da equidade e o equilíbrio são os princípios fundamentais das relações jurídicas de consumo.

O princípio da transparência traduz-se na imposição ao fornecedor do dever de ofertar e apresentar produtos e serviços, assegurando informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa.

Vinculado à transparência nas relações de consumo está o princípio da informação ao consumidor, sobre seus direitos e deveres, bem como sobre o produto ou serviço no tocante a suas características, composição, qualidade, preço e riscos apresentados, relatórios com dados mensurados e analisados. A informação correta permite ao consumidor contratar com segurança.

A matéria regulada pelo CDC é a relação de consumo, assim entendida a relação jurídica existente entre dois sujeitos: o consumidor e o fornecedor , tendo por objeto a aquisição de produtos ou utilização de serviços.

Esses requisitos devem necessariamente coexistir para se aplicar o CDC. Se alguns desses requisitos não se enquadrar, não há relação de consumo e não se aplica o CDC.

Retomando a temática da saúde, vê-se que a relação jurídica de consumo nos serviços de assistência à saúde entre o consumidor, que é o titular de planos de saúde, os seus dependentes, os agregados, os beneficiários, os usuários, ou seja, todos os que utilizam ou adquirem serviços de saúde como destinatários finais ou equiparados, e o fornecedor, que pode ser operadora de planos de assistência à saúde, hospitais, clínicas, laboratórios ou médicos, todos aqueles que prestam serviços de assistência à saúde, no mercado de consumo, está amparada pelo CDC. Portanto, os consumidores dos serviços de assistência à saúde têm o direito de ver reconhecidos todos os direitos e princípios assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor.

Dez anos após a promulgação da Constituição Federal e oito da edição do Código de Defesa do Consumidor, dá-se a entrada do marco regulatório do sistema de saúde privado, também chamado supletivo ou suplementar. Surgiu com aprovação da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, e das Medidas Provisórias que sucessivamente a alteraram, hoje em vigor a Medida Provisória 2.117-44, de 24 de agosto de 2001, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e que aguarda, até hoje, deliberação do Congresso Nacional. Antes, a normatização desse setor só existia para o seguro-saúde5 e, mesmo assim, apenas nos aspectos econômico-financeiros dessa atividade.

Esse setor, a partir de 2000, passou a se submeter à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, incumbida de fiscalizar, regulamentar e monitorar o mercado de saúde suplementar, no intuito de inibir práticas lesivas ao consumidor e estimular comportamentos que reduzam os conflitos e promovam a estabilidade do setor.

A Lei nº 9.656/98 impõe uma disciplina específica para as relações de consumo na saúde suplementar, além de estabelecer normas de controle de ingresso e permanência e saída das operadoras nesse mercado e também estabelecer normas relativas à solvência e liquidez dessas operadoras, a fim de preservar sua sustentabilidade e transparência.

A assistência à saúde disciplinada pela referida lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Para tanto, restou garantida a cobertura assistencial de todos os diagnósticos previstos na Classificação Internacional de Doenças (CID), a partir de uma relação de procedimentos fixada pela ANS, de acordo com a segmentação do plano adotada, isto é, ambulatorial, hospitalar, odontológica e suas combinações.

No que tange à proteção contratual, fixou cláusulas mínimas que devem estar contidas obrigatoriamente nos contratos de plano privado de assistência à saúde, sendo certo que, no que se refere à amplitude das coberturas, não pode o contrato se distanciar das exigências legais mínimas para cada tipo de plano.

Tal marco, ao regular um mercado de consumo delimitado e normatizar a matéria de forma minudenciada, deve obedecer os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Como já se disse, o CDC tem raiz constitucional, é lei geral principiológica, regula todas as relações de consumo, sendo, portanto hierarquicamente superior à Lei nº 9.656/98, que regula as especificidades dos planos de saúde e é posterior e especial. Isso quer dizer que os consumidores de planos de saúde têm a prerrogativa de ver reconhecidos todos os seus direitos e princípios assegurados pelo CDC, tanto na legislação especial quanto na esfera da regulamentação administrativa.

Nesse diapasão, no âmbito da proteção do consumidor, a nova ordem conduzida pela Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação trouxe reconhecidos avanços para o setor de saúde suplementar. Entre os principais destacam-se: a padronização dos planos oferecidos no mercado; a transparência dos contratos; a eliminação das antigas exclusões e limitações de cobertura a procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos; o controle governamental de reajustes de preço dos planos de saúde individuais; a delimitação dos prazos de carência; a vedação da discriminação de consumidores; o controle do descredenciamento da rede hospitalar; cobertura obrigatória de materiais e medicamentos durante o período de internação; cobertura de próteses e órteses quando ligadas ao ato cirúrgico; proibição de recontagem de carência; inscrição do recém-nascido sem o cumprimento de carência em planos com cobertura obstétrica; inscrição do filho adotivo com aproveitamento de carências; garantia de permanência no plano coletivo após a aposentadoria/demissão imotivada; o compromisso da rede prestadora com a qualidade da assistência; a implementação do instrumento da portabilidade de carências; as regras institucionais e econômico-financeiras estabelecidas para as operadoras.

No entanto, ainda verificam-se alguns aspectos pontuais da Lei nº 9.656/98 e de sua regulamentação que merecem ser repensados, a fim de serem compatibilizados com os princípios que norteiam os comandos do Código de Defesa do Consumidor, tais como: a possibilidade de rescisão do contrato pela operadora por inadimplência do consumidor, assim como de suspensão durante a internação do dependente; a ausência de obrigatoriedade de entrega das condições gerais do contrato para os consumidores de planos coletivos ; o controle do redimensionamento da rede assistencial restrito a entidades hospitalares; a limitação da cobertura de transplantes de córnea, rim e de medula óssea; a limitação da duração dos tratamentos em regime de urgência e emergência e os relativos a transtornos psiquiátricos; a alteração unilateral do contrato por revisão técnica e a limitação de elegibilidade para portabilidade de carências aos planos individuais/familiares.

Entendemos que muitos conflitos, ainda alvo de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor e no Poder Judiciário, referem-se a essas incompatibilidades apontadas pelo marco regulatório, em face do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é inegável a necessidade de diálogo entre a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor. Esse debate deve passar tanto pelo Congresso Nacional como pela ANS, no intuito de aperfeiçoar o sistema, inclusive convertendo em lei a Medida Provisória vigente, para justamente alcançar a segurança jurídica. É importante também frisar a necessidade da participação da sociedade nas discussões, para que não haja retrocessos prejudiciais ao consumidor, principalmente concernentes a restrições a direitos já garantidos pela lei originária.

Logo no início de sua vigência, imaginava-se que o Código de Defesa do Consumidor seria uma lei que “não pegaria”, mas isso não se confirmou. A cada ano que passa, vê-se que tanto os consumidores como as empresas estão mais conscientes e seletivos em relação aos seus direitos e deveres. Isso se deve ao crescimento e fortalecimento dos órgãos públicos de defesa do consumidor, os Procons, das entidades civis de defesa do consumidor, além da adoção de estratégias das empresas para aprimorar seu canal de comunicação com sua clientela, com a criação de ouvidorias e implementação de serviços de atendimento ao consumidor, os SACs. E, mais ainda, não se pode deixar de reconhecer a importância da cobertura maciça da mídia sobre o tema. Há, também, mas ainda incipiente, a possibilidade da participação da sociedade no processo de regulação, notadamente por intermédio de consultas públicas e audiências públicas. O Ministério Público e o Poder Judiciário também seriam aparelhados para atender aos anseios dos consumidores que forem lesados.

É importante ressaltar que, caso o consumidor não consiga resolver seus problemas diretamente com o fornecedor, ele irá buscar a solução pelos canais públicos disponíveis. Por isso é importante que os prestadores de assistência à saúde busquem resolver prontamente as questões surgidos com seus consumidores.

Não há dúvida de que a regulação do setor de saúde suplementar, contando com lei específica e agência reguladora para regulamentar e fiscalizar esse mercado, representa um grande avanço, mas como o Direito, tal qual os movimentos da sociedade, é dinâmico, ainda são observados pontos de dissonância em relação à proteção do consumidor estruturada no CDC.

Portanto, ainda há um longo caminho a percorrer e seria bastante oportuno que, nas comemorações dos vinte anos do Código de Defesa do Consumidor, todos os atores envolvidos rediscutissem e reavaliassem a matéria. É prioritária a necessidade de manter o diálogo aberto, pois se trata da principal ferramenta para a construção de práticas jurídicas e sociais adequadas, levando em conta a transparência, os valores e princípios éticos.

01/10/2010 02h45

Por Maria Stella Gregori

Advogada. Mestre em Direito das Relações Sociais pela PUC/SP. Professora Assistente, Mestre de Direito do Consumidor e Direitos Humanos da PUC/SP. Foi Diretora da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Assistente de Direção do Procon/SP

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