Cadernos de Seguro

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Como medir a eficiência de uma operadora de plano de saúde?

Estudos para elaboração de indicadores nesta área pretendem servir como parâmetro de regulação



O setor de saúde suplementar é atualmente responsável pela cobertura de 60 milhões de beneficiários, cerca de 30% da população brasileira. As 1.420 operadoras de planos de saúde movimentaram em 2010 aproximadamente R$ 73 bilhões de reais, sendo que 80% dessa arrecadação retornaram à sociedade na forma de despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Esse setor obteve ganhos consideráveis em importância econômica e social, elevando sua responsabilidade.

Com o amadurecimento das instituições e o impacto da própria regulação, é de se esperar que o número de empresas operando nesse mercado se reduza sensivelmente ao mesmo tempo em que as responsabilidades perante o consumidor aumentem. Há um caminho a ser percorrido, que é o da eficiência.

Mas como medir eficiência de uma operadora de plano? Este texto procura mapear os principais desafios na determinação de métricas para mensurar eficiência neste setor que, não obstante, opera com a mesma racionalidade do seguro no que se refere ao mutualismo, trata-se de um mundo à parte. Possui regras e operações muito diferentes da atividade de seguro. Na realidade, o mundo da saúde suplementar está em acelerada busca por melhoria das condições de eficiência e eliminação de desperdícios em toda a sua cadeia produtiva.

A principal dificuldade em se mensurar a eficiência de uma Operadora de Plano de Saúde (OPS) é a definição de sua função de produção e, mais especificamente, a definição da produção de uma operadora. Qual o produto ou serviço oferecido pelas OPS ao mercado consumidor? Responder a essa questão é primordial e antecede o cômputo dos níveis de eficiência.

Em uma visão, digamos, sanitarista, enxerga-se uma operadora como sendo uma produtora de serviços de saúde, numa analogia muito próxima à atividade de um hospital, por exemplo. Caso prevaleça a visão securitária, o produto da OPS pode ser medido pelo volume de indenizações pagas que, na prática, é o produto da operadora quando o risco efetivamente se materializa. A fim de produzir essas indenizações, a operadora se vale das despesas administrativas e comerciais, além do capital utilizado para investir no negócio, sendo esses os insumos utilizados na avaliação da eficiência.

No caso alternativo, sanitarista, como resultado da atividade da OPS pode ser utilizado o volume de consultas ou de internações como medida de produto, sendo a arrecadação de receitas o insumo dessa atividade. Na realidade, segundo essa visão, o que de fato interessa é o valor adicionado pela OPS no estado de saúde de seu beneficiário. Como os resultados em saúde são de difícil mensuração e, por natureza, sujeitos a diversos fatores interdependentes entre si, tais como a efetividade do cuidado e da intervenção terapêutica e da qualidade da assistência, além de atributos de risco do próprio paciente, a solução é a utilização de indicadores intermediários.

Ocorre que, dependendo da ótica aplicada, ambas as vertentes podem fazer sentido. Se a análise tem como ponto de observação o consumidor, ambos os conceitos podem fazer sentido. Para o empresário, no entanto, o produto seria mais adequadamente medido pelo volume de receitas ou a margem de lucro obtida, e os insumos poderiam ser os tradicionais custos de administração e comercialização. Afinal, a eficiência em se obter maior receita para níveis determinados de despesa parece fazer parte da função objetivo das operadoras.

Estamos longe de ter um consenso sobre quais medidas utilizar para avaliar a eficiência de operadoras dentro da tradição microeconômica. Existem, até onde vai o conhecimento do autor, apenas quatro estudos de eficiência aplicada ao setor de planos de saúde no Brasil. Concretamente, no mercado brasileiro temos apenas a intenção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em utilizar critérios e indicadores de eficiência para efeito da nova política de reajuste, o denominado modelo price-cap, atualmente em debate no Grupo Técnico do Novo Modelo de Reajuste.

Do ponto de vista regulatório, o grande desafio é estabelecer o fator X de eficiência. O mecanismo de incentivo parece, a princípio, apropriado. Quanto mais eficientes forem as operadoras, maiores serão as suas recompensas em termos de um maior índice de reajuste para os planos individuais novos. As operadoras menos eficientes também teriam, a posteriori, incentivo para buscar eficiência e, como recompensa, receberiam maiores reajustes. A importância da escolha dessa medida se refletirá nos valores a serem reajustados para os contratos no futuro, o que poderá ou não estimular a oferta de novos planos individuais, daí sua importância fundamental.

01/12/2011 06h35

Por Sandro Leal Alves

Economista, mestre em Economia, professor do curso de MBA em Seguros da Escola Nacional de Seguros e do Ibmec. Membro do conselho editorial da Revista Brasileira de Risco e Seguro e da Cadernos de Seguro. Gerente-técnico da FenaSaúde.

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