Cadernos de Seguro

Artigo

Relação Civil Entre as Operadoras de Planos e os Prestadores de Assistência à Saúde

O presente artigo tem por objetivo abordar, sucintamente, a relação civil entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de assistência à saúde, especialmente os hospitais, as clínicas e os laboratórios, na comemoração dos dez anos do Código Civil Brasileiro.

Com a edição do novo Código Civil de 2002 concretiza-se um novo modelo contratual, incorporando os princípios que orientam a concepção contemporânea do contrato, já inaugurados pelo Código de Defesa do Consumidor, ao estabelecer, expressamente, a função social do contrato e o dever de respeito à boa-fé objetiva e aos bons costumes , além da responsabilidade civil objetiva . Incluiu, também, dispositivos que disciplinam o contrato de adesão, a interpretação mais favorável ao aderente e a nulidade de cláusula que importe em renúncia antecipada do aderente a direito decorrente da natureza da transação .

Dessa forma, o legislador pátrio determinou que os contratantes têm liberdade para contratar, mas a base e o limite serão dados pela observância da função social do contrato. A boa-fé objetiva se faz presente como regra de conduta, fundada na honestidade, retidão, lealdade, probidade, e os bons costumes, como os interesses comuns de toda a comunidade.

No Brasil atual, o direito privado conta com o direito civil, direito empresarial e direito do consumidor e identifica três sujeitos: o civil, o empresário e o consumidor. Cabe salientar que todos convivem harmoniosamente, como nos ensina Cláudia Lima Marques . Três são os tipos de diálogo possíveis entre essas leis da vida privada: a) na aplicação simultânea das duas leis, uma pode servir de base conceitual para a outra (diálogo sistemático de coerência); b) na aplicação coordenada das duas leis, uma lei pode complementar a aplicação da outra (diálogo sistemático de complementaridade e subsidiariedade); e diálogo das influências recíprocas sistemáticas (diálogo de coordenação e adaptação sistemática). Por conseguinte, o diálogo das fontes é condição sine qua non.

No tocante à saúde, a nossa Constituição mostra-se um instrumento bastante moderno e arrojado, de largo alcance social, ao conferir nova dimensão aos sistemas públicos de proteção social. A saúde tomou parte da definição de seguridade social, em seu art. 194, CF/88, como “um conjunto integrado de ações, de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social”.

Em relação à saúde, observa-se o hibridismo que caracteriza o sistema brasileiro, por ser marcante a interação entre os serviços públicos e a oferta privada na conformação da prestação de serviços nessa área, dando origem a dois subsistemas. De um lado está o subsistema público, que incorpora a rede própria e a conveniada/contratada ao Sistema Único de Saúde – SUS, por meio das Leis nºs 8.080 e 8.142, de 1990, e, de outro, está o subsistema privado que agrupa a rede privada de serviços de assistência à saúde. Este, também chamado “supletivo” ou “suplementar”, engloba a prestação direta dos serviços por profissionais e estabelecimentos ou a intermediação dos serviços, mediante a cobertura dos riscos da assistência à saúde pelas operadoras de planos.

O marco regulatório do sistema de saúde suplementar surgiu com a aprovação da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, alterada pela Medida Provisória nº 2.117-44, de 24 de agosto de 2001, que aguarda, até o momento, deliberação do Congresso Nacional. Dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, os chamados “planos de saúde”, incluindo, também, nessa terminologia, os “seguros saúde”. Antes, a normatização desse setor só existia para o seguro saúde e, mesmo assim, apenas nos aspectos econômico-financeiros dessa atividade.

Esse sistema, a partir de 2000, passou a se submeter à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, incumbida de fiscalizar, regulamentar e monitorar o mercado de saúde suplementar, isto é, regulando as operadoras setoriais inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, com o intuito de contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país, para inibir práticas lesivas ao consumidor e estimular comportamentos que reduzam os conflitos e promovam a estabilidade do setor.

A Lei nº 9.656/98 impõe uma disciplina específica para as relações de consumo na saúde suplementar. Além de estabelecer normas de controle de ingresso e permanência e saída das operadoras nesse mercado, regula normas relativas à solvência e liquidez dessas operadoras, a fim de preservar sua sustentabilidade e transparência. Aplica, também, normas relativas às informações dos prestadores de serviços contratados, credenciados , cooperados ou referenciados pelas operadoras.

A legislação tem por objetivo regular as operadoras de planos de assistência à saúde e os próprios planos, estabelecendo os direitos e obrigações dos prestadores de serviço de operadoras de planos de saúde. Entretanto, não há previsão para aplicação de penalidade ao prestador. Dessa forma, está excluída de sua competência a regulação direta dos prestadores de serviços de assistência à saúde. No entanto, cabe o alinhamento das operadoras e dos prestadores de serviço para o estabelecimento de uma meta de melhoria da qualidade da assistência, em benefício dos consumidores, sem prejuízo da subordinação dos prestadores de serviço às normas legais e regulamentares observadas pelas autoridades sanitárias.

Entre as competências da ANS estão algumas que se referem aos prestadores de serviços, principalmente à qualidade dos serviços prestados pela rede própria, referenciada, contratada ou conveniada das operadoras. Cabe à ANS gerenciar parâmetros e indicadores da qualidade dos prestadores de serviços. É sua competência estabelecer os critérios de aferição, controle e avaliação da qualidade, zelar pela qualidade dos serviços no âmbito da assistência à saúde suplementar e delinear características gerais dos instrumentos contratuais entre as operadoras e os prestadores de serviços.

Os atores do mercado de saúde suplementar são: os consumidores; as operadoras de planos de assistência à saúde; os prestadores de serviços (tais como hospitais, médicos, clínicas, laboratórios); a indústria de equipamentos, materiais e fármacos, que fornece os insumos no mercado; e o órgão regulador, ANS.

A relação jurídica de consumo nos serviços de assistência à saúde dá-se entre o consumidor, que é o titular de planos de saúde, os seus dependentes, os agregados, os beneficiários, os usuários, ou seja, todos os que utilizam ou adquirem serviços de saúde como destinatários finais ou equiparados, e o fornecedor, que pode ser operadora de planos de saúde, hospitais, clínicas, laboratórios ou médicos. Todos aqueles que prestam serviços de assistência à saúde, no mercado de consumo, estão amparados pelo CDC. Portanto, os consumidores dos serviços de assistência à saúde devem poder ver reconhecidos todos os direitos e princípios assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação. A aplicação do Código Civil nesta relação dar-se-á subsidiariamente e no que não conflitar com os preceitos consumeristas.

Já a relação jurídica civil nos serviços de assistência à saúde dá-se entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de assistência à saúde, especialmente os hospitais, as clínicas, os laboratórios, os médicos, os dentistas, etc. São estes que efetivamente produzem e entregam os serviços de saúde aos consumidores. Tal relação civil deve obedecer aos ditames do Código Civil e, no que couber, à Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação.

Os contratos entre as operadoras de planos de saúde e os seus prestadores de serviços estão, portanto, submetidos aos princípios constitucionais, civis e regulatórios da saúde suplementar. Nesse sentido, os sujeitos são livres e autônomos para contratar, mas, nessa nova realidade, devem estar adstritos, especialmente, à sua função social, boa-fé objetiva, equidade e bons costumes. Isso quer dizer que tal relação contratual civil deve se pautar no respeito aos interesses legítimos dos contratantes, na confiança entre si e nos efeitos de sua relação em face de toda a sociedade.

Assim, o instrumento contratual deve prever: i) prazo para faturamento e pagamento dos serviços prestados; ii) a definição de rotina para a conferência e certificação das faturas recebidas pela operadora; iii) a fixação de multa, entre as partes, em caso de não cumprimento do contrato por um deles; iv) vigência do contrato; v) critérios e procedimentos para rescisão; vi) a definição de rotinas entre operadora e prestador de serviços. Tudo isso para que, no momento em que necessitar do atendimento à saúde garantido por sua operadora, o consumidor tenha seu direito reconhecido sem dificuldade pelo prestador de serviços. Não há previsão legal para a ANS determinar os reajustes dos prestadores de serviços.

Cabe ressaltar que, antes da edição das regras vigentes, a relação entre as operadoras de planos de saúde e os seus prestadores de serviços raramente era objeto de contratos formais; contratos leoninos eram permitidos, com fluxo de pagamento alongado; glosas sistemáticas e atrasos de pagamento.

Essas considerações nos possibilitam concluir que, atualmente, o Brasil conta com mecanismos adequados para atender à relação jurídica civil que há entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços, cujo objetivo é prestar assistência à saúde com qualidade aos seus consumidores.

Deve-se reconhecer os avanços e comemorar os dez anos do Código Civil, ao estabelecer um novo paradigma, incorporando os princípios constitucionais e consumeristas, já vigentes quando de sua aprovação, e ao determinar, expressamente, que os contratos devem atender à sua função social.

Entretanto, ainda verificam-se alguns aspectos importantes não acolhidos, mas que merecem ser incorporados, a fim de atenderem aos comandos legais e melhorarem a relação entre as operadoras e os prestadores. Por exemplo: a implantação de prontuário eletrônico em toda a rede de prestadores de serviços, como meio de agilizar o processo e acompanhamento de vários profissionais quanto às decisões relativas ao paciente; o estímulo aos prestadores de serviços de saúde a uma atenção integral ao consumidor; a melhoria na capacitação dos profissionais em saúde; e a revisão dos critérios de remuneração entre os contratantes.

Torna-se imprescindível que a pauta de discussão deste debate traga inovações no que tange à relação entre as operadoras e os prestadores de serviços, com o escopo de alcançar o equilíbrio econômico e a justiça social para aprimorar o sistema de saúde suplementar. Para isso, não se deve perder de vista que é importante sempre levar em conta que, nas questões ligadas à saúde, o foco primordial é o consumidor/paciente, que precisa ser respeitado como parceiro e aliado, jamais podendo ser tratado como adversário, obtendo um atendimento de excelência. Esse relacionamento é fator-chave para que a relação entre as operadoras de planos e os prestadores de serviços de assistência à saúde seja virtuosa.

29/11/2012 05h27

Por Maria Stella Gregori

Advogada. Mestre em Direito das Relações Sociais pela PUC/SP. Professora Assistente, Mestre de Direito do Consumidor e Direitos Humanos da PUC/SP. Foi Diretora da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Assistente de Direção do Procon/SP

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